買了保險出險為什么會被拒賠?

保險公司想拒賠有多難?

很多不太了解保險的朋友,很容易對保險有這樣一個誤解,那就是買時容易,理賠時難,是騙人的。

要知道,每一家保險公司的正式落地,都要有保監會爸爸的嚴格審核,他們真的能明目張膽騙人嗎,當然不會了。

那么,保險公司究竟會不會故意不賠,那些被拒賠的投保人有沒有可能是自己的“鍋”?今天象菌就來換個思路和大家聊一聊保險中關于理賠的二三事。

一、保險公司想拒賠有多難?

我們先捋一捋思路,一份保單的正式生效一般來說會途徑三方,分別是:

·   設計產品的保險公司
·   銷售產品的業務員
·   投保人(也可能=被保險人)

一旦發生拒賠,矛頭通常都是指向保險公司的,因此我們就來看看保險公司是不是有故意拒賠/賠不起這樣的的可能。

要說中國的保險公司拒賠,那還真不是一件容易事。因為中國保險在監管方面可是處于世界領先地位的,而且尤其在償付能力方面的監管更是數一數二。

除了各種嚴謹而科學的監管規則、償付能力測算外,保監會和財政部、人民銀行還建立了中國保險保障基金,700億的基金池子,以確保極端情況下可以為破產保險公司的保單進行償付保障。

每年保險公司還會面臨嚴格的數據考核,以監察他們的營業資質,如果涉及到賠付率不夠的其概況,會交由保監會管控,比如之前的安邦就是一個例子。

所以如果說你符合理賠的各項條款,保險公司想拒賠幾乎是不可能的。

另外,想要清楚保險公司的理賠數據,獲賠率是其中一個關鍵指標。從目前已發布的2017年理賠數據來看,獲賠率是這樣的:

不難看出,無論是老牌公司還是一些后起之秀的保險公司,即使是面對幾萬億的理賠金額,幾乎都能達到98%左右的賠付率,所以人家完全賠的起呀。

這樣的說法并非偏袒保險公司,只是用事實數據讓大家打消對保險公司一些不正確的偏見。

二、不靠譜的保險業務員

保險公司的“最大嫌疑”解除后,另一大波矛頭統統指向了不稱職的保險銷售人員,這一點不可否認。

早年間,保險市場還沒有如今這樣規范,特別是在營銷環節,銷售員專業度不夠,操作不合規,難免給投保人埋下了難理賠,惹糾紛的種子。

一般來說,司法機關對這些也門兒清,如果真的鬧到法庭,大部分也不能都白白讓消費者買單。那么,不靠譜的業務員常常會有哪些銷售套路呢?

1、炒停售

朋友圈經常會看到這樣的宣傳字樣“XX保險產品限時銷售最后XX天,產品馬上下架,過期不候。”

然后就會有保險業務員通過各種方式與你聯系,我們這個產品太好了,可惜馬上就要停售了,再不買就買不到了。

這種營銷套路其實銀保監會是明文禁止的,但由于很多客戶“買賬”,因此這樣的套路仍然屢見不鮮,作為消費者只能自己提高警惕。

2、詆毀其他公司

經常會有保險業務員在展業中會說,我們公司怎么樣怎么樣,別的公司怎么樣怎么樣,這樣的話。

大公司比如某安某壽的業務員,會詆毀其他公司,諸如售后服務不好,理賠困難等等。

其他公司業務員呢,也會從某安某壽產品貴、費率高等問題做文章。其實啊,每個公司有每個公司的特點。貴的也未必是好的,適合自己的才是好的。

3、如實告知上欺騙客戶

健康情況如實告知是投保前很最重要的一個環節,也是業務員最容易“套路”消費者的地方。

很多業務員為了盡快完成簽單,為了業績,在詢問客戶健康狀況時,草草帶過,甚至當客戶提出自己曾經因為某種原因住過院接受過治療后,業務員仍會對客戶說沒事。

這種行為是特別可恥的欺騙行為,一方面欺騙了保險公司,另一方面欺騙了客戶。這種情況一定要特別注意,提前在心里打個預防針。

三、也可能是自己的鍋

是的,沒看錯,造成保單拒賠的原因也可能是自己。

根據江蘇保監會的一份資料顯示,52%的拒賠是因為被保險人未如實告知既往病史,27%屬于條款約定的除外責任,12%屬于不符合條款約定的保障范圍。下面就來詳細說一說:

1、理解內容和合同保障內容不符

這些多半是拜很多不專業的銷售人員所賜,為了讓投保人動心買產品,他們更注重如何從產品的優勢和特性上盡可能的吸引消費者,然而實際上很多細節的講解是不到位的,并且幾乎不會給投保人普及關于理賠方面的細節。

很多消費者正是看中了產品本身聽起來不錯,覺得這個病就管,那個責任也負,從而為事后的理賠埋下隱患。

然而投保人自己并沒有再仔細研讀,甚至不知道自己理解的并不是條款中的意思,你想當然的以為是會在理賠時為自己埋雷的。

2、細節之處理解有出入

這一點和上一條類似,只不過投保人對于大方向的理解是對的,但是對于細枝末節處有很多地方模棱兩可。

比如說上文提到的平安e生保案例,你需要注意的是:對于百萬醫療來說一般會有1萬以上的免賠額,適用醫院必須是二級及以上的公立醫院,并非所有的住院費用都能報,比如中醫治療方式就不能。

3、投保時不做如實告知

另外如實告知非常重要,就在最近后臺還有朋友問小諾,如果沒有如實告知,保險公司賠不賠,你覺得賠不賠呢?

這應該是購買保險一個最最基本的要素了,如果你連如實告知都沒有做到,買到的這份保險又有什么價值呢?

尤其是很多朋友專門在自己不夠健康的疾病上故意隱瞞,然而這些恰恰是事后最容易出險,進而產生理賠糾紛的地方啊。

寫在最后:

其實,影響理賠的因素,遠遠不止上面提到的這幾點,比如還有醫保卡外借、過度醫療或虛假醫療等等。

保險是一門細致又謹慎的學科,雖然復雜,但是還是可以通過學習避免走彎路。

大家在買保險前,如果能花一些心思,線上線下多個渠道詳細了解一下,對待保單和條款拿出更負責更耐心的精神,哪怕個別銷售人員技藝不精,自己也能站在更全面的角度了解自己的保單。

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